COVID-19 : Questionnaire patient avant le rendez-vous

COVID-19 : Questionnaire patient avant le rendez-vous

Je suis heureuse de vous accueillir de nouveau au sein de mon cabinet. La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées. Je vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet. Pour notre sécurité à tous, en fonction de vos réponses, je me réserve le droit de reporter temporairement la consultation.


FièvreFrissons, courbature, sueurs inexpliquéesMaux de têtes récents et inhabituelsDifficultés respiratoires, essoufflement inhabituel, crachats sanglants ou purulentsConjonctivite récenteToux récentePerte de goût ou d’odoratDifficultés digestives récentes et inexpliquées (maux de ventres, diarrhées….)


Vous avez 70 ans ou plusInsuffisance rénale chronique dialyséeInsuffisance cardiaqueCirrhose hépatique (au stade B au moins)Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, AVC, pathologie coronarienne, chirurgie cardiaqueDiabète insulino-dépendant ou diabète de type 2 avec au moins une complicationInsuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie, asthme, mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chroniqueSurpoids important


Prise médicamenteuse : chimiothérapie anti-cancéreuse, médicament immunosuppresseur, biothérapie ou corticothérapie à dose immunosuppressiveInfection à VIHConsécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiquesHémopathie maligne en cours de traitementCancer métastaséGrossesse


OuiNon

Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid-19 (voir question 1) ou êtes testé positif au Covid-19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais. Si depuis votre réponse à ce questionnaire, vous avez déclaré la maladie ou présentez un ou plusieurs symptômes à la première question ou avez été en contact avec un cas avéré, veuillez en avertir votre praticien dans les plus brefs délais.
Merci de votre compréhension.

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