COVID-19 : Questionnaire patient avant le rendez-vous

Je suis heureuse de vous accueillir de nouveau au sein de mon cabinet. La situation actuelle requiert des mesures de protection adaptées. Je vous demande de bien vouloir répondre à ce questionnaire avant de vous rendre au cabinet. Pour notre sécurité à tous, en fonction de vos réponses, je me réserve le droit de reporter temporairement la consultation.



Ces 14 derniers jours, avez-vous présenté, ou un membre de votre entourage a-t-il présenté, un ou plusieurs signe(s) suivant(s) ?

Présentez-vous un ou plusieurs antécédent(s) suivant(s) ?

Présentez-vous un ou plusieurs facteur(s) de risque suivant(s) ?

Ces 14 derniers jours, avez-vous été testé positif au Covid-19 ?

Si dans les 14 jours après la consultation, vous développez les signes évocateurs du Covid-19 (voir question 1) ou êtes testé positif au Covid-19, veuillez en informer votre praticien dans les plus brefs délais. Si depuis votre réponse à ce questionnaire, vous avez déclaré la maladie ou présentez un ou plusieurs symptômes à la première question ou avez été en contact avec un cas avéré, veuillez en avertir votre praticien dans les plus brefs délais. Merci de votre compréhension.


Données personnelles

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